「産み場所がなくなる」という危機感は、まだまだ深刻化の一途をたどりそうです。個人の力、都道府県の力のみでは及ばない問題になっており国のリーダーシップが期待されますが、厚生労働省で今後進められていく可能性のある解決メニューにはどのようなものがあるのでしょうか。この問題に取り組み続けてきた佐藤敏信氏(厚労省医政局指導課長)に現状をお聞きしつつ、今年度の厚労省予算概算要求からおもなものを１０のプランとしてまとめてみました。

　厚労省ホームページから検索していくと国には実にさまざまなプランがあることが読みとれます。佐藤氏を訪ねてみると「ひとつずつつぶしていきます」とファイト満々。しかし次はこの言葉でした。「でも、日本では職業選択は自由ですからね。現実にはとても難しいです」国民が産科医をどんなに増やしたくても、書かれた政策と現実の間には深い溝があるようですが、まずはプランをうかがいましょう。

●メニュー　その１　
「集約化」――平成１９年度から本格稼働

「医療の問題を整理すると、まずは人、そして箱、お金です。箱の対策としては集約化をやろうということですね。地域の医療施設を整理するというのは、地元にとってとても大変なことですよ。病院開設者の立場もあれば、選挙もあります。それでもやっていかないと、地域によっては、産科施設がすべて倒れてしまうおそれがあります」（佐藤氏）

今年度要求される医師確保対策の予算概算は、この事業に最も大きな比重がかかっています。これは、日本では医師が「広く薄く」配置されているために、ひとつひとつの施設で医師の労働環境が非人間的になり、安全性も低下するという考えから、医師など「医療資源」を一施設に集約あるいは重点配置していこうとするプランです。　

かねてから「遠くまで産みに行かなければいけない」「個人産院から分娩業務をとりあげるもの」などと議論の的になってきましたが、プロセスはすでに平成18年夏からスタートしており、現在、都道府県は集約化の計画を提示するように求められています。そして平成１９年度は計画が実施に移されます。平成１９年度は、集約化が本格稼働する年になるのです。　

プランが実施される場合、県全体ではなくある地域のみですが、すでにある総合周産期母子医療センター、地域周産期母子医療センターなどが「連携強化病院」になります。そして、まわりの施設の産科は、「分娩をやめて妊婦健診や婦人科診療のみにする」「リスクが十分低い分娩のみを扱うことにする」など現在の業務の一部を削り、その際ベッド数を削ることになるかもしれません。

この場合、機能やベッド数を縮小した施設が収入減になってしまう、産科を他科にする改装費用が必要になるなどさまざまな問題が出てきますが、来年度に要求する予算は、その補填などに当てられます。この事業を実施するか否か、具体的にどの施設を対象としておこなうかを決定するのは都道府県です。

●メニュー　その２　
都道府県に医療政策のエキスパートを送り込む

都道府県にすでにある地域医療対策協議会に医療計画・政策のエキスパートが派遣されます。そして、たとえば「集約化をおこなった地域の拠点病院には、ときどき診療所へ代診医師を派遣してもらおう」などということになり画期的事業が生まれれば「モデル事業」とされ、経済的支援を受けることもできます。

●メニュー　その３　
国が医師確保のための中央会議を組織し、どうしても困っている地域には医師派遣もおこなう

これまで病院に医師を派遣してきた各地の大学医局に力がなくなってきたことから、医師派遣も可能な中央組織をつくろうという構想があります。「地域医療支援中央会議」という名称で、自治医科大学、日本赤十字社、社会福祉法人恩賜財団済生会、国立病院機構、日本医師会などが参加することになっています。

お金もスキルも不足しがちな都道府県にとっては、中央が動いてくれれば大歓迎でしょう。ただしこれは、佐藤氏がかなりの難航を予想しているプランでもあります。

「産科医数の全国分布を見ると、都市部には過剰と言っていいほどたくさんの医師がいるところもあります。しかし、国の意志で医師個人を動かすのは簡単ではありません。若手医師は、給料では勤務先を決めていません。月給が10万円くらいしかないのに、他では習得できない高度な技術が身につけられるためにたくさんの医師を集めている病院もあります。地方の公立病院などでは20代終わりで年収1000万円を越えることも可能なのに、行かないですね。そういう職場へ行けば身体はきついし、キャリアパスという点で不安が出るかもしれないからです。医師のキャリア形成を助ける事業メニューもあり、そこに期待しますが」（佐藤氏）

●メニュー　その４
女性医師が子育てしながら働けるようにする

大きな病院には職員のための保育所があることも少なくないのですが、入園規準が厳しい場合もあるので、その緩和がはかられます。また「女性医師バンク」（仮称）というシステムを作り、子育て中の潜在女性産科医が復職しやすいように支援するプランもあります。

●メニュー　その５
潜在助産師のトレーニングをおこない、診療所で働いてもらう

助産師活用のために立てられた唯一のもので、潜在助産師の再教育が国の予算でおこなわれるというプランです。再教育のプログラムを終了したあとは、強制ではないのですが、助産師不足が深刻な診療所への勤務が期待されています。潜在助産師さんには子育て中の人が多く短時間労働を希望することが多いので、診療所のパート勤務は選ばれやすいかもしれません。他科に看護師として配属されている「院内潜在助産師」も、このメニューの対象になります。

●メニュー　その６
将来地元で働く意志ある人のための医学部入学枠を拡げる

「日本は国民皆保険で医師にかかる経済的負担感が少ないため、医療費は医師が増えるほどふくれあがってしまうことがわかっています。そのため医学部は国が定員枠を決めているのですが、今回、医師不足の10県において、最大10年間、10人まで増やしてよいことになりました」（佐藤氏）

定員拡大は、医大のある県の病院で働いてくれる医師の増員をねらっています。地元出身者のための入学枠「地域枠」が拡がり、出身でなくても将来その地で働こうという意志がある者の入学枠が設けられます。また入学後の教育カリキュラムの中でも、学生の地域医療への関心が高まるような改良が加えられます。

自治医科大学は、自治体が共同で設立した医大。卒後に就学期間の1.5倍の期間(通常９年間)へき地の病院など自治体が指定した県内の施設に勤務すれば、学費が免除される大学です。ここの定員枠も、平成20年度から最大10年間、10名まで拡げられます。

地方の病院に勤務する医師の数は、これで増えていくかもしれません。しかし、その医師が産科を選ぶかどうかはわかりません。もしかしたら、産科医はほとんど増えない可能性もある、と佐藤氏は言います。

「現在、毎年７５００人が医学部を卒業し、やめていく人を差し引いても、医師は年々４５００人も増えているのに、産科医は増えていないですからね。若手医師に産科を選んでもらうくふうを、次のステップとして模索中です。科を選ぶ自由は維持したまま、ゆるやかな誘導をおこなう方法としては、アメリカにひとつのモデルがあります。アメリカは、専門医をどの科に何名認定するかを決めてしまいました。向こうでは専門医をとれなければ医師でも中堅ビジネスマンくらいの収入しかありませんから、なり手の少ない科を選んで有利に取得したいと思う医師が出てきます。ただ日本では、同じようにはいかないでしょうね。日本の医師の収入はまだ年功序列制で能力や努力とはリンクしていませんから、他のことを考えなければならないと思います」（佐藤氏）

●メニュー　その７
へき地、離島にはヘリコプターを飛ばし、宿泊分娩になる場合は費用を補助する

産科医空白地帯が増え続け、集約化が進めばさらに増えます。そうした地域への対策として、民間ヘリコプターを借り上げて離島の巡回診療がおこなわれるプランが検討に入ります。搬送の時に医師が乗り込んで来てくれる「ドクターヘリ」の稼働なども見直され、海上保安庁、自衛隊などのヘリコプター活用状況も調査されます。また、遠くから産みに来る妊婦さんのための宿泊を支援する方法が検討されます。　

「冬場は道路が雪で通れなくなる地帯など全国には交通の不便なところがたくさんあります。病院のベッドの他に職員宿舎の利用もあり得ると思っています」（佐藤氏）

●メニュー　その８
インターネット、電話をもっと活用する

電話での診療相談を充実させ、医師が少ない地域や時間帯をカバーしていくプランです。超音波画像をインターネットで送って大学病院の診断応援を受けるなど、遠隔医療システムの構築も支援されます。

●メニュー　その９
医療事故が発生したとき、死因を究明する第三者機関を作る

医療事故が発生した場合、現在は裁判によって解決をはかることになります。また最近では警察の取り調べが入るケースも増えています。これ以外の問題解決の方法が２つ提案されていて、ひとつが「死因究明制度」です。どのように究明していくかは、平成18年度内に厚労省から試案が提出され、平成19年度は有識者による検討会が開催され論議されていきます。

「この制度ができたからといって、医療事故被害者の方が医師や病院を訴える権利を失うというわけではありません。それは国民の権利ですから、新しい制度の利用と並行して裁判をおこなうこともできます」（佐藤氏）

●メニュー　その１０
医療事故に遭った方の全員に一定金額が必ず支払われる制度を作る

「無過失補償証制度」と呼ばれる制度で、過失のあるなしに関わらず、重大なことが起きれば無条件に経済的な補償がおこなわれるという制度です。平成１９年度は、仕組みのあり方を検討します。

「任意加入の制度にすることも、ひとつの考え方でしょうね。その場合は、事故があったら加入していた人だけ支払われるわけです」（佐藤氏）

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<私感> 厚労省の政策メニュー詳細を知って

　厚労省のメニューはいかがでしたか？
　集約化は、すでに全国で起きている自然現象ではあるものの、それが起きる前に行政の主導で産み場所を制限していくのはとても大変なことだろうと思います。しかし今回の政策を見ても、国がその方向へ向かっていることははっきりしています。都道府県には、正常出産の質ということも含めた意味での良い拠点病院を作っていっていただき「遠くても、あそこへ産みに行きたい」と女性に思わせ、出産意欲を低下させることのないようにしていただきたいと思いました。
　 また、助産師活用のための国の動きが、少し少ないようにも思いました。内診問題も逼迫した問題ですから、看護師が助産師になる道を拡げ、さらに助産師の中から助産師外来、院内助産院を担える実力派を育てていくことも急務だと思います。
　 あなたは何を感じましたか？